编者按：11月14日是联合国糖尿病日，今年联合国糖尿病日的主题是“护士与糖尿病”。越来越多的案例表明，护理工作在糖尿病健康管理中起着至关重要的作用，对糖尿病患者采取心理护理和饮食护理在治疗过程中发挥的重要作用日益受到广大患者的重视。

（资料图 来源：视觉中国）

央视网消息（记者 汪佳莹）：如果按一次就诊时间十五分钟计算，每三个月复查，一名普通的糖尿病患者一年也许只会拿出一个小时去看医生，在剩下漫长的8720个小时里则要独自面对这一疾病。

2019年，在国务院印发的《健康中国行动（2019—2030）》15个专项行动，糖尿病防治首次被列入专项行动中。尽管在这份文件中和糖尿病防治相关的专项行动只有三个，但是，我国是全球糖尿病患病率增长最快的国家之一，却是不争的事实。

只谈治疗不谈管理，康复就很肤浅

数据，是对事实最有力的证明。

国际糖尿病联盟（IDF）发布的第九版全球糖尿病地图数据显示，全球糖尿病成人（20—79岁）粗患病率为9.3%，预计2030年和2045年为10.2%和10.9%。2019年，全球糖尿病患病人数不断上升，多达4.63亿，我国由于人口基数庞大，糖尿病患者达到1.164亿人，占据世界第一。按照增长趋势，到2045年全球将有7亿糖尿病患者。

对于如何治疗糖尿病，许多人也许会把治病和控制血糖画上等号。糖尿病本身并不可怕，可怕的是由于长期血糖升高，还可能导致大血管、微血管受损，并危及心、肾、眼睛、足等部位。据世界卫生组织统计，糖尿病并发症高达100多种，是目前已知并发症最多的一种疾病。

控制饮食、少盐少油、适当锻炼，甚至是注射胰岛素，人们对治疗糖尿病的方法也并不陌生。然而，在日常的门诊中，医生接触到的患者通常就是调整药物，患者出了院，医生看不到管不了，加上病人不按时复查，随着病程延长出现了并发症，变得极为棘手。

如果说糖尿病治疗的近期目标是清除糖尿病的症状，防止急性并发症的出现，那么远期目标则是通过良好的代谢控制预防慢性并发症，降低致残率和死亡率，改善生活质量。

“光靠药、光靠一个大夫肯定是不够的，需要多学科，需要营养师，需要运动师，甚至需要基层的联动。”在北京大学第一医院糖尿病共同照护门诊，内分泌科副主任医师李昂给出了自己的答案。

在糖尿病防治的路上，每一个关卡都不简单。对于患者来说，需要根据自身的情况制定个体化的治疗方案。对于医院来说，如何做到院外管控，干预患者的生活方式，帮助患者制定合理的血糖控制目标，同时进行血糖自我检测，指导检测的频率、时间、规范复诊等，成了糖尿病防治的难点和重点。

“血糖控制本身，按照我们的标准，只是我们追求的表层。”李昂毫不避讳地说，在他看来，指标控制住了是第一步，控制的能力、意识才是关键，只有持续控制好，并发症的风险才能降低。糖尿病的治疗是综合治疗，除了血糖检测，饮食、运动、心理护理、健康教育都很重要。

通过多学科协作诊疗护理方式，组建糖尿病专业小组，不失为糖尿病诊疗的一个方向。作为北大医院的特色医疗，糖尿病共同照护门诊就是这样一种以患者为中心的多学科团队式管理。李昂介绍，和普通门诊相比，共同照护门诊不仅仅是“看病”，面诊医生只是照护门诊中的一个环节，患者还需要分别接受营养师、运动治疗师和护理教育师的一对一诊疗。建立电子档案，针对具体情况给予患者个性化的指导和追踪也是糖尿病照护门诊开设的意义。

不是不懂，是不动

“叮嘱吃药，解决的是疾病的生理缺陷，但生活方式的问题，我们叫行为缺陷，这个问题用药永远解决不了。”让患者在就诊过程中，有意无意地接受各个方面照护，既能提高患者饮食用药的服从性，又能提升患者的就医体验，“一站式”解决多种问题。

但在实践的过程中仍然存在一些挑战。为什么血糖不稳？为什么患者没有按照方案去执行？为什么控制的效果不好？李昂发现不是方法不对，而是方法和行动之间少了一环，他称之为效能，或者信心。

“你应该这么动，你应该这么吃，患者都知道，有时候他能比一个专业的人讲得还多。他不是不懂，他就是不动。糖尿病（人）不动、少动这个问题是一个‘永恒主题’，国内外都一样。他心里不向往，你给他再好的设施、治疗计划，一点用都没有。”通过四年的深耕，李昂能够肯定的是，他们团队绝对不是靠提供一个营养处方、运动处方来管理糖尿病患者。

那么，怎么才能更好地给予糖尿病患者支持？“话疗！”李昂解释道，一个患者不能运动的障碍，其中只有五分之一、六分之一是外部障碍，比如天气不好、没有设施，剩下的全是内部障碍。“我觉得我不行、关节不好，这些全是内部障碍。所以内部障碍不靠这些设施来解决，靠的是什么？靠的是沟通，靠的是强化，靠的是你可以，而且你这么坚持的话，怎么能够更好地去支持你、鼓励你，而不是去打骂、打压。”

这一点，作为糖尿病照护门诊一线护理人员、北京大学第一医院内分泌科主管护师张东辉深有体会。“自我管理很重要，但难点在于，对一些患者生活方式的改变，比如说饮食运动的改变，其实就像减肥一样，会有一定难度。所以，对一些患者可能要把他的动机给调动起来。”

张东辉坦言，对于患者的自我管理，可能要求会更多。“糖尿病算不上什么疑难杂症，在这个过程中，可以充分去发挥护士的作用，包括饮食、运动，还有检测、用药、胰岛素注射，一些并发症的筛查等等。护士的管理，我觉得是非常有价值的。”

她的话很快在实际的就诊过程中得到了印证。一位1型糖尿病患者在家注射胰岛素时遇到了注射不到位的障碍，他怀疑自己的胰岛素笔出了问题。“您的这个笔一般是不会坏的，是针头损坏了，您那个针头不能用太多次。”

在对抗糖尿病的过程中，很多具体细节往往不需要老大夫，比如注射的窍门、皮肤的护理、用药的规范，护士更专业、更贴心。“很多患者跟我们都已经非常熟悉了，尤其受到疫情的影响，我们复诊以后，患者回来，他会觉得我找到组织了，找到家了这样的感觉。”

医患、家庭，一个不能少

病人回去见到效果，所以他还愿意回来复诊。而对于比较不配合的患者，需要个性化去分析患者的问题在哪，他的动机在哪，他有没有一些所谓的弱点，或者比较关注的问题。张东辉遇到过一位40岁男性病人，最开始不太理解或者不太愿意调整自己，后来在他爱人的强势坚持下，才开始配合。

“他会有一些反思，会去综合考虑，为家庭负责，为孩子负责，也会有一些触动。所以不同的人会有不同的关注点，需要去突破这个点，来调动积极性。”

移动互联网的发展，深刻改变着我们生活的方方面面，也包括医疗。在“互联网+医疗”这条赛道上，医患共识也越来越多。除了线下，线上的持续干预成了众多患者的选择。

通过移动APP上传饮食和运动数据，线上照护师能够及时响应和处理，院外管理系统将患者院外情况汇总分析，院内多学科团队可充分掌握患者院外自我管理的真实情况，实施个体化的指导，真正做到线上线下全程无缝衔接，为患者提供科学精准的治疗管理方案。

“和普通门诊最大的区别就是线上指导。因为有APP，如果说发现血糖有差异，超出正常范围，咱们可以跟相关的管理人员进行沟通，控制饮食等。”得病三年来，王先生已经成了这里的“常客”。

“所以我们不会说，你必须得什么时候来，偶尔有一次没来没关系，我们建议到当地社区医院查完之后把图片传上来。或者各种原因你没有查，半年之后再过来也可以，宗旨是他始终在我们视线当中，和我们保持联系。”在李昂看来，线上的支持同样是多方面的，线上比线下花费的时间还要多。

“根据我们的统计，线下一年平均1个小时，线上需要3小时。有的患者说眼花，没有APP，没关系，那就打电话。实际上只要你愿意接受我们这种持续跟踪，手段上我们提供各种各样可能性。”

时至今日，糖尿病患者年轻化已是无法逃避的标签。遗传因素只是一个方面，更多的仍然跟生活方式有关。轻体力的工作、丰富的美食，导致了高热量摄入、低热量排出这样一个状态，造成我国肥胖患者越来越多，胰岛素抵抗患者也越来越多。

“关口前移才是关键。”李昂认为，科普知识也好，健康教育也罢，早知道、早预防，自我评估，是否属于糖尿病高危人群等，预防糖尿病从来不缺方法论。“高中生、初中生如果来不及就下沉到小学生，他是一张白纸，告诉他该怎么样，对健康对疾病有一个认识，20年后他会有一个改变，当然，我希望是持续的。”